论医疗合同
黄小峰
近年来，医疗诉讼不管是数量还是赔偿的数额都大幅增加。这一方面是由于病人的维权意识增强；另一方面是因为社会的民主与高学历化的增进，使得专家与一般市民之间的身份、地位的差距几近泯灭。1从司法实践来看，医疗诉讼大都采取侵权行为模式对医疗机构归责；但是，医疗关系2主要是一种合同关系，因此以不存在这些关系为初步前提的既存侵权行为法理予以处理之不充分，大概是不能否定的；3同时，用违约行为处理医疗诉讼还将使损害赔偿更为合理。因此，我认为通过违约与否处理医疗诉讼将是今后发展的趋势。笔者试图在本文中对医疗合同存在的合理性、特殊性、内容等方面予以阐述，并针对医疗合同的缺陷提出规制的办法。
一． 医疗关系的契约化特质
通常情况下的医疗关系4到底是不是合同关系？至今仍然没有形成定论。反对医疗合同关系的理由，笔者总结了一下，主要有以下几点：
（一） 我国合同法适用的是无过错责任原则，即只要有违约行为，违约方就应当承担违约责任。具体到医疗活动中，患者与医疗机构的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允许在医疗损害赔偿纠纷中采用违约之诉；那么，在审理中，法院就无须审查医疗行为是否有过失，医务人员是否尽了法定的义务，只要医疗行为未能达到治疗效果，医疗机构都应承担赔偿责任。然而，医疗行为是一种高风险性的活动，在医疗过程中常会产生与患者预期不一致的结果，允许患者以违约提起诉讼对医疗机构来说是不公平的。
（二） 违约的损害赔偿仅限于财产方面的损失，而且只在缔约方能够合理预见到的损失，才由违约方赔偿。侵权损害赔偿范围更广，包括人身损害和精神损害的赔偿；因此，从这一点上，适用侵权更有利于保护病人的利益。
（三） “治愈疾病”是医生的法定义务，而不是约定义务。医疗行为所造成的损害侵害的是病人的绝对权而非相对权，这是一种真正意义上的侵权。
（四） 医疗关系中医患双方信息不对等，患者只能被动地接受医生的治疗方案，使得医患双方并非平等的合同关系。
（五） 由于医学伦理的限制，医院在一般情况下不能拒绝病人，这就与契约自由原则相矛盾。
笔者认为，以上几点反对理由虽不无道理，但均有值得商榷的地方。
第一点谈到适用违约之诉对医方不公。这里反对者误解了医疗行为中双方约定的具体含义。如果将医疗关系视为合同关系，它是以医治伤病为目的，给予谨慎的注意，实施适当的诊疗行为本身为目的的“手段债务”，而并非“结果债务”。的确，医患双方的共同意愿都是为患者“祛病除痛”，但这并不是“约定”的内容;医疗合同中双方的“约定”实际指的是医生尽到合理的注意义务，而不是诊疗达到预期的结果。凡是医生违反其注意义务，就可认定其违约，而追究违约责任。这和侵权构成要件中侵权人的主观过错内容完全相同，并没有加重医方的责任。
第二点论及违约的赔偿范围窄于侵权，因此适用侵权更有利于对病人的保护。这的确是适用“违约说”处理医疗诉讼的不足之处，我将在第七部分提出改进办法，在此不赘。
反对者的第三点理由是医生的治疗行为是一种法定义务，违反此种义务对病人造成损害侵犯的是绝对权而非相对权。从《执业医师法》等法律来看，医生的确负有治疗病人这一法定义务；但是，当医患双方经过挂号这一缔约程序之后，这一义务就转变为一种约定义务；同时，对于医方来讲，也是一种强制缔约义务。所以医疗事故或差错侵害的是患者的相对权而非绝对权。至于医疗行为也有可能对患者的固有利益造成损害，这完全可以用履约过程中的“加害给付”予以解决。
第四条理由是医患双方信息不对等，因而地位不平等。笔者认为这一因果关系并不能成立。社会分工使得我们每一个人在某种意义上都是无知的，合同所起的作用正是调节社会成员之间的资源和信息。正如在大多数委托合同中，委托人正是缺乏专门知识才会将事务交由受委托人处理。之所以会有双方地位不平等这种观点，是由于我国长期的计划经济体制，形成医院高高在上、病人“求医问药”的畸形局面。伴随市场经济的发展，医患关系也必将从“主动--被动”型转向“双方参与型”5的平等关系。
第五点涉及医疗合同不同于一般合同的特殊之处，但并没有动摇一般医疗关系的契约化特质。
“契约之本质在于意思之合致。”在一般医疗关系中，医方和患者都为了达成一个共同的目的——治愈疾病，而实施医疗行为。同时，医患双方处于相互依存、共同参与的平等地位。因此，医疗行为的双方形成合同关系。
二． 医疗合同的特性
“合同作为联结市场主体的纽带和市场关系的法律表现，它的作用机制与市场与市场机制是紧密联系在一起的。”6由此可见，绝大多数合同的目的都在于获取更大的经济利益。而医疗合同则是一种带有人身性质的合同；所谓“悬壶的目的在于济世而非赢利”，获取利润并非医疗合同的首要目的。因此， 医疗合同具有不同于一般合同的特殊之处，主要体现在：
（一） 缔约过程中，对意思自治的限制
意思自治是指人的意志可以依其自身的法则去创设自己的权利义务，当事人的意志不仅是权利义务的渊源，而且是其发生依据；在合同中，一切债权债务，只有依当事人的意志成立时，才具有合理性，否则，便是法律上的“专横暴虐”。7
但是，意思自治并非绝对的，它必然受到各种限制。在医疗合同中，这一限制主要体现在两个方面：
首先，对于医方来说，医生的医疗行为必须受到医疗道德或医学伦理的规范。“治疗病人乃医生之天职”，医生没有是否缔约的选择自由；公法也将缔结医疗合同作为医方的义务。因此，医疗合同是一种强制缔结的合同。
另一方面，对于病人尤其是身患急病重病的病人来说，求生的欲望和医疗知识的匮乏导致了其缔结医疗合同的意思表示的虚假性。“一个生命垂危的病人被一个手拿定式合同的医生挡在门口并问他是否愿意接受合同条件时，病人的回答的肯定性是可想而知的。单从表面上看，这种接受也是自愿的。但这是扭曲的自愿。”8饱受病痛折磨的病人难保不会“急病乱投医”。同时，医疗合同的格式化以及医患双方实力的悬殊也决定了病人接受医疗合同的无奈。
（二） 履约过程中，医疗行为的风险性
医疗行为的直接对象是生理或心理处于不正常状态的生物体，对象的特殊决定了医疗行为所要承担的风险远大于其它民事行为。
首先，医疗行为在实施过程中必然会对人体产生不同程度的侵害。不管是手术刀切开身体还是用药后所产生的副作用，严格上说都是一种侵权行为。尽管可以用“可允许的危险”进行抗辩，但医生稍有不慎，“允许”的医疗行为就将变为“不可饶恕”的医疗事故。
其次，世上没有完全相同的两个个体。人与人之间不同程度地存在个体差异。受体的差别使得对于同样医疗行为的反应的差别使得对于同样医疗行为的反应因。有的个体差异可以通过事前检测从而予以避免，有的却是难以防范的。
再次，医疗行为的发展永远是跟在疾病演变之后，正如出现了SARS才开始研发治疗非典的药物一样。医疗行业每时每刻都受到各种疑难杂症的挑战。
三． 医疗合同的性质
医疗合同作为一种服务合同，是以医生提供劳务为内容的合同。关于医疗合同的性质，学说不一。有委托合同、准委托合同、雇佣合同、承揽合同等等。
笔者认为，由于在治疗疾病过程中手段的多样性和过程的复杂性，涉及到疾病的诊断、手术的实施、药品的买卖、化验、检查等；与此同时，前面所介绍的医疗合同的特性也使医疗合同与传统的有名合同存在差别。因此，医疗合同难以套用某种有名合同，应将其作为一种综合性的无名合同更为合适。
四． 医疗合同的订立
合同的订立是指缔约人为意思表示并达成合意的状态。它描述的是缔约各方自接触、洽商直至达成合意的过程9。按照台湾学者王泽鉴的观点，传统合同订立的模式有三种：1.要约和承诺意思表示一致，2.意思实现，3.交错要约。对于医疗合同的订立采用何种模式，笔者认为不可一概而论。医疗合同可细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五种类型。
其中，“急救”是指医疗机构对于送到医院的高危病人直接施以救治措施的行为，往往是先救人、后办手续，情况的紧迫性不容许行为前经历缔约过程。因此，即可视为依习惯或事件性质通过意思实现而成立的医疗合同。
“防疫”行为是一种公权行为，双方当事人没有意思自治，更谈不上经过缔约过程。
“求治、保健、矫正”这三种医疗合同与普通合同的订立差异不大，须经过“要约——承诺”最后达成意思表示的一致。这里就出现了一个问题：此合同中，何者为要约？何者为承诺方？对于这一问题学术界目前仍有争议，有学者认为患者方的挂号行为是要约行为，医方接受挂号构成一项承诺。10但此时所存在的问题是：一。按照《合同法》第十四条要约必须具体明确。而患者由于专业所限，要约的内容无从确定，只能概括性地请求医生为其诊治，因此“似不应认为已提出要约”。11二。患者在提出要约后，相对方——医疗机构就应有权在接受和拒绝之间进行选择。但在实践中，医方却没有享有此项权利。这种缺乏意思自治的承诺还能成为真正意义上的承诺吗？又有学者认为在缔约过程中，医方为要约方，患者到医院挂号为承诺，医患关系成立于患者挂号时。12此种观点的牵强之处在于通常合同订立过程中要约表现为主动的一面，而承诺则表现为较为被动，因为承诺只是对要约意思表示的接受13。而对医疗合同来说，首先是患者因疾病到医院就诊，医方才能为患者挂号、诊治；因此，它颠倒了主被动方。
笔者认为，随着社会经济的发展，传统合同法观点已发生了改变，“合同绝不是毫无例外地通过要约和承诺的方式订立的。当然，在要约被承诺时，双方当事人需表示必要的同意。但是，如果双方当事人的任何其他行为充分说明其愿受合同的约束，则这种行为就足够了。长期以来，实际上根本没有必要必须将同意写进要约和承诺中，因为双方当事人是面对面地订立合同。”14由此可以看出，要约方和承诺方在医疗合同的订立过程中的确定并不重要，只有合同的成立来源于双方的合意并进而愿意接受合同的约束才是合同的本质所在。正如台湾学者陈自强所言“一定要以契约是因要约承诺意思表示一致的框架来理解，难逃削足适履之讥。”15
五． 医疗合同的内容
医疗合同的内容，从合同关系的角度讲，是指医患双方的权利和义务。它们既可由双方约定，也可来源于法律直接规定。由于合同双方一方的权利与另一方的义务基本是对等的，所以，笔者仅阐述医患双方的义务来说明医疗合同的内容。
（一）医方的义务：
1．诊疗义务：
医方运用医学知识和技术，为患者诊断病情并进而施以相应的救治。这是医方的主给付义务。具体而言，包括处方权、诊断权、处置权等。
1． 说明义务
从广义上讲，医疗行为都具有侵袭性。为使其行为具有合法性，必须取得病人的“知情同意”。这就要求医方应对医疗行为的侵袭范围、程度以及可能造成的危害后果对患者进行说明。同时，作为平等的合同双方，医方还有义务向病人及其家属介绍病情。但是，由于病人在了解病情后可能会对治疗产生负面影响，因此《执业医师法》第26条专门规定了医方应注意避免对患者产生不利影响。
2． 转诊义务
由于设备、技术等限制不能为病人提供合适的治疗，医院应建议病人转诊。
山东省实施 《村庄和集镇规划建设管理条例》办法
山东省人民政府
山东省实施 《村庄和集镇规划建设管理条例》办法
山东省人民政府令第66号
目 录
第一章 总则
第二章 村庄和集镇规划的制定
第三章 村庄和集镇规划的实施
第四章 村庄和集镇的建设管理
第五章 房屋、公共设施、村容镇貌和环境卫生管理
第六章 法律责任
第七章 附则
《山东省实施〈村庄和集镇规划建设管理条例〉办法》业经省政府批准，现予发布施行。
省长：李春亭
一九九六年四月一日
第一章 总 则
第一条 为加强村庄、集镇的规划建设管理，改善村庄、集镇的生产、生活环境，促进农村经济和社会发展，根据国务院《村庄和集镇规划建设管理条例》（以下简称《条例》）结合本省实际情况，制定本办法。
第二条 本省行政区域内制定和实施村庄、集镇规划，在村庄、集镇规划区内进行各类建设，必须遵守《条例》和本办法。但国家征用集体所有土地进行建设的除外。城市规划区村庄、集镇规划的制定和实施，依照城市规划的法律、法规执行。
第三条 村庄、集镇规划建设管理，应当坚持全面规划。因地制宜，量力而行，逐步建设，实现经济效益、社会效益和环境效益的统一。
第四条 县级以上人民政府建设行政主管部门主管本行政区域内的村庄、集镇规划建设管理工作。乡级人民政府负责本行政区域内的村庄、集镇规划建设管理工作。
第五条 各级人民政府应当采取措施，鼓励村庄、集镇规划建设管理的科学研究，推广先进技术，并组织开展村镇建设社会化服务工作。
第二章 村庄和集镇规划的制定
第六条 村庄、集镇规划由乡级人民政府负责组织编制，并监督实施。
第七条 编制村庄、集镇规划，必须坚持合理布局，十分珍惜土地的原则。各项建设应当相对集中，充分利用原有建设用地，新建、扩建工程及住宅应当尽量不占用耕地和林地。
第八条 编制村庄、集镇规划，必须按照《村镇规划标准》，以县城规划、农业区划、土地利用总体规划为依据，并同有关部门的专业规划相协调。
第九条 村庄、集镇规划包括：集镇域规划、集镇总体规划和详细规划、村庄建设规划。
集镇域规划的主要内容包括：乡级行政区域内村庄、集镇布点，村庄、集镇的位置、性质、规模和发展方向，规划建设用地范围，村庄、集镇基础设施以及其他各项生产和生活服务设施的配置等。
集镇总体规划的主要内容包括：集镇的性质和发展方向，人口和建设用地发展规模，住宅、乡 （镇）村企业、公共设施、公益事业等各项建设的用地布局、用地规模和功能分区，有关的技术经济指标等。集镇详细规划是指在集镇总体规划的指导下，对近期建设项目及重点地段建设的具体安排。村庄建设规划的主要内容包括：人口和建设用地发展规模，建设用地范围，住宅、公共设施和公益事业等各项建设用地的布局，有关技术经济指标等。
第十条 村庄、集镇的规划期限，远期规划为20年，近期规划为5年。
第十一条 集镇域规划、集镇总体规划和详细规划，须经乡级人民代表大会审查同意，由乡级人民政府报县级人民政府批灌。
村庄建设规划，须经村民会议讨论同意，由乡级人民政府报、县级人民政府批准。
第十二条 村庄、集镇规划经批准后。由乡级人民政府公布。
第十三条 经批准的村庄、集镇规划，任何卓位和个人不矗随意调整和变更。因礼会经济发展需要，经乡级人民代表大会或笆民会议同意，乡级人民政府可以对村庄、集镇规划进行局部调整，并报县级人民政府备案；涉及村庄、集镇的性质、规模、发展方向和总体布局重大变更的，依照本办法第十条规定的程序办理。
第三章 村庄和集镇规划的实施
第十四条 在村庄、集镇规划E内新建、改建、扩建居民住宅、乡 （镇）村企业、公共设施、公益事业、路边店等必须符合村庄、集镇规划，服从规划管理。任何单位和个人均不得阻挠和拖延规划的实施。
第十五条 在村庄、集镇规划区内进行各类建设，必须按照《条例》的规定办理有关批准手续，并按规划进行建设。
第十六条 任何单位和个人不得在村庄、集镇规划区处进行各类建设。确需建设的，其位置须由县级建设行政主管部门会同有关部门决定，并按照本办法规定办理规划建设审批手续。
第四章 村庄和集镇的建设管理
第十七条 集镇和有条件的村庄建设应当推行综合开发，配套建设各类基础设施和公用设施。
第十八条 村庄、集镇建筑设计应当遵循适用、经济、安全和美观的原则，符合国家和地方有关节约资源、抗御灾害的规定，并与周围环境相协调，保持地方特色。
第十九条 村庄、集镇规划区内的下列建设项目必须由具有相应资质等级的设计单位进行设计或者选用通用设计、标准设计：
（一）2层以上的住宅和其它混合结构的民用建筑，或者跨度在6米以上的单层民用建筑；
（二）多层或者跨度在6米以上的单层厂房和仓库；
（三）属工程设计规范规定的小型以上的独立烟囱、水塔和水池等构筑物；
（四）道路、桥梁、给排水、供气、供暖等公用设施、基础设施。
第二十条 在村庄、集镇规划区内从事开发和建设活动的单位和个体组织、个体工匠，必须取得相应的资质证书，并按规定的经营范围承担建设任务。
第二十一条 建设单位、施工单位必须按照设计图纸施工。
任何单位和个人均不得擅自更改设计图纸；确需变更的，须经原设计单位同意，并出具变更设计通知单或者图纸。
第二十二条 乡 （镇）村企业、公共设施、公益事业等建设，建设单位和个人应当向县级人民政府建设行政主管部门提出开工申请，经审查批准并定位验线后，方可开工。
农 （居）民建房，应当向乡级人民政府提出开工申请，经审查批准并定位验线后，方可开工。
第二十三条 未经乡级人民政府批准，任何单位和个人不得擅自在村庄、集镇规划区内的街道、广场、市场和车站等场所修建临时建筑物、构筑物和其他设施。
经批准建设的临时建筑物、构筑物和其他设施，不得改变使用性质，不得出租、转让。
第二十四条 临时建筑物、构筑物和其他设施的使用期限不得超过两年；确需延长使用期的，必须办理延期使用手续。
临时建筑物、构筑物和其他设施使用期满后，使用单位或个人应当自行拆除。
第二十五条 村庄、集镇建设项目施工过程中不得妨碍交通和工农业生产，不得损坏古树名木、文物古迹、风景名胜和公共设施。
第五章 房屋、公共设施、村容镇貌和环境卫生管理
第二十六条 村庄、集镇房屋实行产权登记制度。
县级以上人民政府建设行政主管部门应当加强产权；产籍管理，依法保护房屋所有人对房屋的所有权。
房屋产权变更涉及国有土地所有权转移的，应当按照国家有关法律、法规办理有关手续。
第二十七条 乡级人民政府应当加强村庄、集镇房屋的拆迁管理，保护公民、法人和其他组织的合法权益。
村庄、集镇的房屋拆迁，应当根据当地的经济发展水平，按照规划有计划的逐步进行。在已确定搬迁的区域内，不得进行房屋翻建、扩建、改建、抵押等活动。
第二十八条 从集镇收取的城市维护建设税，主要用子集镇公共设施的维护、建设管理，不得挪用他用；集镇国有土地出让、转让收入，作为专项资金，用于集镇基础设施建设和土地开发。
第二十九条 在集镇规划E内进行各类建设的单位，应当按规定缴纳基础设施配套费。基础设施配套费必须专项用于基础设施的建设。
基础设施配套费的收取办法由省建设行政主管部门会同省物价、财政部门另行制定。
第三十条 鼓励集体和个人在村庄、集镇规划区内投资建设自来水、煤气、文化娱乐等公共设施。
村庄、集镇自筹资金建设的公共设施，由其自行管理，自主经营。
第三十一条 村庄、集镇的各项建设活动，必须严格遵守国家有关环境保护、消防管理等法律、法规的规定，切实保护和改善村庄、集镇生态环境，防止污染和其他灾害。
第三十二条 乡级人民政府应当加强村庄、集镇环境卫生管理。
任何单位和个人都应当维护村容镇貌和环境卫生，妥善处理垃圾、粪便及杂物，种植和保护树木花草，美化环境。
村庄、集镇规划确定的公共绿地、苗圃、防护林带以及建设项目专用绿地等，任何单位和个人均不得占用和改作他用。
第三十三条 县级人民政府建设行政主管部门和乡级人民政府应当加强村庄、集镇规划建设档案的管理工作。
村庄、集镇规划和各类建设项目的档案由乡级人民政府保管，重要的由县级人民政府建设行政主管部门和乡级人民政府分别保管。
第三十四条 村庄、集镇的规划建设实行监察制度，由县级人民政府建设行政主管部门和乡级人民政府依法对村庄、集镇的规划建设进行监督检查。
第六章 法 律 责 任
第三十五条 村庄、集镇规划E内，未按规划审批程序批准或者违反规划的规定进行建设，严重影响村庄、集镇规划的由县级人民政府建设行政主管部门责令停止建设，限期拆除或者没收违法建筑物、构筑物和其他设施；影响村庄、集镇规划，尚可采取改正措施的，由县级人民政府建设行政主管部门责令限期改正，并可按违法建筑面积每平方米处以5元以上-10元以下的罚款。
农村居民未经批准或者违反法规的规定建住宅的，乡级人民政府可以按照前款规定处罚。
第三十六条 依法取得设计、施工或开发资质证书的单位为无证单位提供资质证书，超过规定的经营范围，承担设计，施工任务或者设计、施工的质量不符合要求、情节严重的，由原发证机关吊销其资质证书。
第三十七条 “未经批准擅自在村庄、集镇规划区内的街道、广场、市场和车站等场所修建临时建筑物、构筑物和其他设施的，由乡级人民政府责令限期拆除，并处以1000万元以下的罚款。
第三十八条 损坏村庄、集镇房屋、公共设施尚未构成犯罪和违反治安管理行为的，由乡级人民政府责令停止侵害，并可处以2000元以下的罚款；造成损失的，应当负赔偿责任。
第三十九条 损坏村庄。集镇内的文物古迹、古树名木和风景名胜、军事设施、防汛设施，以及国家邮电、通信、输变电、输油管道等设施的，依照有关法律、法规的规定处罚。
第四十条 依照《条例》第三十八条规定处以罚款的，可以处以20元以上100元以下的罚款。
第四十一条 依照《条例》和木办法规定实施罚款处罚时，必须使用财政部门统一印制的罚没收据。罚没收人交同级财政。
第四十二条 任何单位和个人拒绝、阻碍依法实施村庄、集镇规划建设管理，构成违反治安管理行为的，依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十三条 村庄、集镇建设管理人员在执行公务中，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十四条 当事人对行政处罚不服的，依照《条例》第四十四条的规定执行。
第七章 附 则
第四十五条 未设镇建制的国营农场场部、国营林场场部及其基层居民点的规划建设管理，分别由国营农场、国营林场主管部门负责，参照《条例》和本办法执行。
第四十六条 本办法由省建设行政主管部门负责解释。
第四十七条 本办法自1996年5月1日起施行。