人力资源和社会保障部 财政部 卫生部


人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见

人社部发〔2012〕70号


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：
　　当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：
　　一、任务目标
　　以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
　　二、基本原则
　　一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。
　　二是科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。
　　三是公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。
　　四是激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。
　　五是强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。
　　三、主要内容
　　（一）加强和完善基金预算管理。完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。各统筹地区要根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出预算。实现市级统筹的地区还要在建立市级基金预算管理制度基础上，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。
　　（二）合理确定统筹地区总额控制目标。统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。
　　（三）细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
　　（四）注重沟通与协商。统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。
　　（五）建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况，并在定点服务协议中明确。
　　（六）纳入定点服务协议。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
　　（七）完善费用结算管理。统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对违法、违纪的要依法处理。
　　医疗保险经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间应建立定期信息沟通机制，并向社会公布医疗费用动态情况。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。
　　（八）强化医疗服务监管。统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。
　　（九）推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
　　四、组织实施
　　（一）加强组织领导。总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各地要高度重视，加强组织领导，将此项工作作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。各省（区、市）要加强调研和指导，进行总体部署；统筹地区要研究制定具体工作方案，认真做好组织实施。
　　（二）做好协调配合。加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医疗保险付费方式改革为契机，探索公立医院改革的有效途径。要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院举债建设。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。各地区要建立由人力资源社会保障、财政和卫生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。
　　（三）注重廉政风险防控。各统筹地区医疗保险经办机构在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，坚决杜绝暗箱操作，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。总额控制管理全程要主动接受纪检、监察等部门以及社会各方的监督。医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额控制管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法规处理。
　　（四）做好政策宣传。高度重视宣传舆论工作的重要性，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额控制的重要意义，理解配合支持改革。总额控制工作中遇有重大事项或问题，要及时报告，妥善处理。
　　本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人力资源社会保障部　财政部　卫生部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2012年11月14日












内蒙古自治区乌海市人民政府办公厅


乌海市人民政府办公厅关于印发乌海市人民政府使用国家开发银行贷款资金管理办法的通知

乌海政办发〔2009〕72号


　　各区人民政府，市府各部门，各企事业单位：
　　《乌海市人民政府使用国家开发银行贷款资金管理办法》已经市政府研究通过，现印发给你们，请遵照执行。

　　二○○九年九月二十九日

　　乌海市人民政府使用国家开发银行贷款资金管理办法

　　第一条　为了规范国家开发银行贷款资金管理，确保项目贷款资金专款专用，充分发挥贷款资金使用效益，根据有关规定，结合实际，制定本办法。
　　第二条　本办法所称国家开发银行贷款资金，是指由市人民政府或者市人民政府授权的部门、单位向国家开发银行（以下简称“国开行”）直接举借或提供担保的各类信贷资金，包括城市建设和其他项目建设资金。
　　第三条　凡以乌海市人民政府信用举借的国开行贷款资金项目，适用本办法。
　　第四条　乌海市人民政府使用国开行贷款资金，由乌海市人民政府统筹管理，遵循量力而行、择优选择、防范风险、注重效益的原则。
　　第五条　国开行贷款资金属于政府性债务资金，实行政府预算管理，与财政预算资金统筹安排使用。
　　第六条　市财政局负责对国开行贷款资金举借、使用、偿还等实行统一归口管理。
　　第七条　国开行贷款资金由市人民政府指定专设投融资机构集中举借。其中：城市基础设施建设项目贷款由市城市建设投融资公司集中举借，黄河海勃湾水利枢纽工程贷款资金由黄河海勃湾水利枢纽工程建设管理局集中举借。
　　第八条　市财政局、审计局等职能部门、指定借款人、项目建设单位必须按照国家有关法律、法规以及国家开发银行的相关规定和要求，各负其责，确保贷款资金安全、有效使用。
　　第九条　职能部门主要职责：
　　市财政局：负责审核编报贷款资金收支预算；负责贷款资金的拨付和监管；对项目贷款本息列入年度财政支出预算。
　　市审计局：对贷款资金的使用情况进行审计监督，通过对资金的使用和效益审计，确保贷款资金使用合法合规，及时纠正资金使用过程中存在的问题，达到预期效益。　　
　　第十条　指定借款人的职责：
　　（一）汇总编报贷款资金项目计划，按月度和年度编报贷款资金项目财务报表；
　　（二）根据与国开行签订的贷款合同，及时办理贷款资金拨付；
　　（三）对贷款资金统一进行财务管理和会计核算；
　　（四）根据与国开行签订的贷款合同，上报还本付息资金计划，确保按期偿还国开行贷款本息；
　　（五）负责与各区签订国开行贷款转贷资金借款合同，协助国家开发银行进行项目监督管理。
　　第十一条　项目建设单位主要职责：
　　（一）贯彻执行财务规章制度，建立、健全资金内部管理制度；
　　（二）及时向市财政局和指定借款人上报资金使用计划，保证项目进度；
　　（三）严格按照批准的用途合理使用贷款资金；
　　（四）及时编制月度财务报表，项目完成时，及时编制财务决算报告；
　　第十二条　按照国开行管理要求，指定借款人在国开行内蒙古分行开设专用账户存放贷款资金。
　　第十三条　贷款资金拨付必须严格履行审批程序。施工单位根据工程进度提出用款计划申请，由项目建设单位和施工监理单位进行初审确认，送市财政局、指定借款人审核后，报项目分管市长和分管财政市长审批。具体拨付程序由市财政局、指定借款人另行制定。
　　第十四条　按照《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》及国家有关规定和贷款人的要求，国家开发银行贷款项目需要进行招投标和政府采购的，由市公共资源交易中心统一进行。
　　第十五条　指定借款人、项目建设单位季度终了10日内向市财政局报送项目工程进度、资金使用报表，年度终了按规定向市财政局报送项目财务报告、贷款资金使用报告。
　　第十六条　指定借款人、项目建设单位应按照有关规定，对政府性债务资金进行财务管理和会计核算，接受市财政局、审计局的监督检查。重大项目由市重大项目资金和财务监督管理办公室进行专账管理。对挤占、挪用、截留贷款资金，擅自变更投资计划，改变资金用途及因工作失职造成资金浪费的，由财政、审计、监察等部门按有关规定查处。
　　第十七条　使用国家开发银行贷款资金单位，在项目竣工验收合格30日内，向市财政局、审计局等部门提交项目竣工报告。市审计局接到竣工报告后，对项目资金使用情况进行全面审计。
　　第十八条　本办法适用于市本级国家开发银行贷款资金使用管理。
　　第十九条　本办法由市财政局负责解释。
　　第二十条　本办法自印发之日起施行。